SpyGlass途径胆管癌光动力治疗为患者带来光明
2023 - 07 - 03
来源：https://mp.weixin.qq.com/s/EBdvDX9MP0k1od3yuTHG_w
文章题目：SpyGlass-Guided Photodynamic Therapy for Unresectable Cholangiocarcinoma: A Case Report and Review of the Literature.
影响因子：5.738
作者：Jiangjiao Zhou1*, Li Xiong1, Wei Liu1, Chun Liu1, Chao He1, Heng Zou1,Yu Wen1 and Liangwu Lin2*.
单位：1 Department of General Surgery, The Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, China,
2 Powder Metallurgy Research Insititute, Central South University, Changsha, China
出处：Frontiers in Oncology, 2022, 12: 890735.
患者为51岁男性，因黄疸入院，诊断为远端胆总管癌T4NXM0，患者接受经皮经肝胆道引流术（PTCD）后出院。出院后，PTCD引流管每天引流约800 mL的胆汁，血清胆红素逐渐下降，由于肿瘤侵犯肝动脉，手术风险极大，患者拒绝手术治疗。后因需要拔除PTCD管再次住院治疗，入院后进行ERCP手术，放置胆道金属支架，并取出了PTCD引流管。出院后，患者拒绝接受进一步治疗。患者在16个月后再次出现黄疸，并再次住院。ERCP结果显示，胆道支架被肿瘤组织和胆汁泥浆填充和堵塞。因此，取出胆道金属支架，并在左右肝管内放置双层塑料支架。向患者交代病情后，建议给予肿瘤光动力治疗（PDT）。
患者经ERCP和SpyGlass途径行PDT治疗。治疗结束后，病灶处放置了一个塑料支架。一个月后，进行了SpyGlass检查，发现大部分肿瘤均已坏死。清除坏死组织，快速病理诊断，仅见炎症细胞浸润，未见腺癌细胞。然后保留塑料支架。截至发稿为止，患者没有黄疸，无其他特殊不适。
以下病例来自中南大学湘雅二医院，已保护患者隐私，仅供学术交流使用。
病例基本信息：
性别：男
年龄：51岁
主诉：黄疸。
病史描述
现病史
患者为51岁的已婚男性，因黄疸到当地医院就诊。磁共振胰胆管造影（MRCP）显示肝内和肝外胆管扩张，病变位于胆总管远端。内镜下进行鼻胆道引流术（ENBD），活检显示乳头状发育不良和胆管上皮癌变（分化良好的腺癌）。ENBD后10天后，患者血清胆红素下降不明显，遂来我院就诊。
入院检查
肝功结果显示：总胆红素为360.2µmol/L，直接胆红素为286.1µmol/L。
MRCP提示：肿瘤位于胆总管远端，大小约19mm×16mm×30mm，肝总动脉侵犯。肝内和肝外胆管明显扩张，胰管未扩张，并在十二指肠副乳头内分别输出。无肝脏及腹膜后淋巴结转移。
临床诊断
临床诊断：远端胆总管癌T4NXM0。
治疗过程
2020年2月21日首次入院后患者接受经皮经肝胆道引流术（PTCD），并于2020年3月5日出院。出院后，PTCD引流管每天引流约800 mL胆汁，血清胆红素逐渐下降，由于肿瘤侵犯肝动脉，手术风险极大，患者拒绝手术治疗。后因需要拔除PTCD管再次住院治疗。
2020年3月26日第二次入院治疗。血检结果显示，血清总胆红素为111.9µmol/L，直接胆红素为94.5µmol/L。于2020年4月2日进行了ERCP手术，放置胆道金属覆盖的支架，并取出PTCD管。出院后，患者拒绝接受进一步治疗。
患者在16个月后再次出现黄疸，并于2021年10月29日第三次入院。ERCP结果显示，胆道支架被肿瘤组织和胆汁泥浆填充和堵塞。因此，取出胆道金属支架，并在左右肝管内放置双层塑料支架。
光动力诊疗思路
患者诊断明确，肿瘤侵犯肝动脉，手术风险极大，患者拒绝手术治疗，给予外引流、内引流保守治疗，经上述处理后患者胆道支架被肿瘤组织和胆汁泥浆填充和堵塞，并再次出现黄疸，结合患者情况可考虑给予精准微创的肿瘤光动力治疗，杀灭肿瘤组织，疏通胆道，抑制肿瘤生长。
光动力治疗过程
2021年11月26日经ERCP和SpyGlass路径，直视下到达病灶处，并进行胆管肿瘤活检（视频1）。病理结果为高分化腺癌，然后插入光纤行肿瘤PDT治疗，术后放置塑料支架。
术后第二天，再次使用SpyGlass进行检查（视频2）。结果显示：大部分肿瘤组织发生缺血性坏死改变，肿瘤最上缘少数肿瘤组织缺血性坏死较差，再次置入光纤对胆管上端采用肿瘤PDT治疗。治疗结束后，放置了一个塑料支架。
术后一个月后，再次进行SpyGlass检查，发现大部分肿瘤均已坏死（补充视频3）。清除坏死组织，行快速病理诊断，有大量炎症细胞浸润，未见腺癌细胞。然后保留塑料支架。截至发稿为止，患者没有黄疸，无其他特殊不适。
心得体会
对于本案例，通过单纯的放置胆道内支架来引流的效果并不理想，肿瘤可以快速浸润支架并导致堵塞。而肿瘤PDT治疗可导致胆管内肿瘤组织出现明显的坏死和脱落，这对维持胆管的通畅、延长患者的生存时间和提高患者的生活质量具有重要意义。
对于ERCP引导下的胆管癌PDT治疗，病变可以通过胆管造影进行定位和治疗。然而，胆管癌的胆管造影依赖于间接的影像，定位的准确性欠佳。在SpyGlass的直视下，肿瘤的位置和光纤的放置更加准确，这种准确性对于胆道和胰管的导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）尤为重要。
对于胆管癌，自2011年以来，许多学者尝试使用SpyGlass引导的PDT治疗胆管癌，显示了有效性和安全性，此外SpyGlass还可以用于评估PDT的效果。
