202411共识 | 胆管恶性肿瘤的光动力治疗专家共识（2024版）

胆管恶性肿瘤包含多种原发性或继发性恶性肿瘤，常常导致胆道系统梗阻，占消化系统恶性肿瘤的2%~4%。手术切除是胆管恶性肿瘤唯一获得根治的方法，但因其发病隐匿，大部分患者就诊时已失去手术机会，仅25%~30%的患者有手术机会。对无法手术切除的胆管恶性梗阻患者，经内镜或经皮途径胆管引流是主要姑息性治疗手段，传统的放、化疗治疗效果不甚理想，总体五年生存率仅为3%~20%。

光动力治疗（photodynamictherapy，PDT）是一种光激发的化学疗法，光敏剂吸收光子的能量跃迁到激发态，受激发的光敏剂将能量传递给氧，产生一些氧化活性物质（radicaloxygenspecies，ROS），ROS通过氧化作用破坏细胞结构，使细胞凋亡或死亡。光敏剂注入患者体内后，会在肿瘤组织中蓄积形成相对较高的浓度，尤其高分布于肿瘤组织的新生血管内皮上，因而PDT还可引起新生血管的损伤并导致病变组织缺血坏死。PDT因创伤小，特异度高，与其他疗法有较好的兼容性，有助于延长胆管恶性肿瘤患者的生存期及提高生活质量。

目前，胆管肿瘤的PDT已在临床广泛开展，但迄今国内外尚缺乏权威的临床指南。基于此，由中华医学会消化内镜学分会、中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗专家委员会、中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专委会牵头，组织国内相关领域专家共同研讨，参考国内外最新进展，通过集体讨论与投票的方式，制订了本共识，旨在为规范化开展胆管PDT工作提供指导与借鉴。本共识的目标人群是临床开展肿瘤PDT的医疗、护理、技术人员，从事PDT相关技术研发人员和相关专业学生。

采用国际通用的Delphi法，共识起草小组通过系统性文献检索编写共识。文献检索搜索万方中文数据库、中国知网、PubMed及Embase等。检索关键词：胆管癌、胆管恶性狭窄/梗阻、壶腹癌、经内镜逆行胰胆管造影术、经皮胆道镜、光动力治疗；biliarytract cancer、cholangiocarcinoma、malignantbiliary strictures/obstruction、ampullarycarcinoma、ERCP、PTCD、PDT。检索文献截至2024年5月。

由消化内科、肝胆外科、肿瘤科、介入科等多学科专家组成共识制订工作组，对本共识意见进行逐条审议和修订。临床证据等级评估采用国际通用的推荐等级的评估、制订与评价（thegrading of recommendations assessment，developmentandevaluation，GRADE）系统，评估证据等级和推荐强度，证据等级分为高、中等、低和极低4个等级（表1），推荐强度分为强推荐和弱推荐。专家投票意见分为①～⑤级：①完全同意；②同意，有保留意见；③意见未定；④部分反对；⑤完全反对。投表决意见②~⑤者需说明理由，以及如何修改声明；表决意见①+②>70%时达成共识。共识意见包括PDT的适应证、禁忌证、围手术期处理、并发症处理及术后随访管理等方面，共形成21条共识意见。

表1  证据等级分类

对无法手术切除的肝门部胆管癌，Kahaleh等开展的回顾性队列研究，共纳入48例患者，证实PDT可以明显提高患者的中位生存期（PDT组：16.2个月；支架组：7.4个月，P<0.004）。Witzigmann等开展的大样本回顾性研究，纳入184例肝门部胆管癌患者，分别采用手术治疗、单纯支架治疗、PDT联合支架治疗，结果显示PDT联合支架组与单纯支架组比较，明显延长了生存期（360d比192d），与非根治性手术切除（R1/R2）组的生存期相近（360d比366d），但PDT联合支架组在肿瘤分期及恶性程度上更高。Ortner等报道了一项随机对照研究，显示PDT组的中位生存期明显优于单纯支架组（439d比98d，P<0.01），且生活质量Karnofsky评分（Karnofskyperformancescale，KPS）也有明显改善，不良事件发生率相当。Zoepf等报道的另一项随机对照研究，纳入32例患者，显示PDT组的中位生存期明显优于单纯支架组（21个月比7个月，P=0.011）。高道键等回顾性分析了60例胆管癌及壶腹癌患者，PDT联合支架引流组的中位生存期显著高于单纯支架组（327d比162d），且生活质量Karnofsky评分亦优于单纯支架组。Yang等报道了采用血卟啉注射液进行PDT，纳入39例患者（PDT组12例，单纯支架组27例），PDT联合支架组患者的中位生存期（13.8个月比9.6个月）、1年生存率（58.3%比3.7%）及生活质量均优于单纯支架组。Moole等发表了一项系统综述及荟萃分析，纳入10项研究（共402例胆管癌患者），结果显示PDT组与单纯支架组生存期分别为413d和183d，并且患者的生活质量指数变化（+6.99比-3.93）、术后胆管炎发生率（OR=0.57，95%CI：0.35~0.94）均优于对照组。值得注意的是近期一项随机对照Ⅲ期临床研究，Pereira等得出了相反的结论，92例局部晚期或远处转移的胆管恶性肿瘤患者，随机分入PDT联合支架组和单纯支架组，联合治疗组获得了更差的总生存期（6.2个月比9.8个月）。需要说明的是，两组患者的肿瘤分期差异较大，且联合化疗的比例不一致（PDT组28%，单纯支架组52%），这些混杂因素可能影响了最终结果。

对于继发性胆管恶性梗阻，如胆囊癌、肝癌侵犯胆管或其他转移瘤等，目前无相关的PDT临床报道。根据临床经验，由于原发病灶没有得到充分治疗，仅对胆管狭窄进行处理可能患者很难获益，因此这类患者不建议单纯行PDT。

Nanashima等报道了8例胆管癌术后患者，6例切缘阳性，1例肿瘤残留致胆管堵塞，1例术后复发，患者均接受了PDT，结果75%的患者2年生存率显著提高，其中4例患者在随访中（6~20个月）未出现肿瘤复发。Shimizu等报道了1例肝门部胆管癌术后患者，肝门部近右肝管肿瘤复发，采用PDT后胆管狭窄缓解，局部病灶完全消失，黏膜活检未提示肿瘤病变。Li等报道了PDT在30例肝门部胆管癌中的长期疗效，其中6例患者为术后肿瘤复发，结果显示术后患者中位生存期达到14.2个月，其中术后复发组的中位生存期达20个月。以上研究提示PDT在胆管癌术后复发患者中具有良好的治疗效果。

Wiedmann等报道了7例进展期肝门部胆管癌患者（BismuthⅡ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例），采用PDT6周后再行手术切除，所有患者获得R0切除，术后中位随访16个月（9~40个月），5例患者在随访截止时仍然存活，仅1例发生轻度光敏反应，其余患者均无严重不良反应。PDT作为术前新辅助治疗，可以消除部分肿瘤组织，尤其是对胆管黏膜浅层4mm以内的肿瘤效果更佳，显著提高外科治疗效果。Cosgrove等报道了4例等待肝移植的进展期胆管癌（BismuthⅢ或Ⅳ型）患者，接受PDT后所有患者获得了肝移植的机会。Berr等报道了1例胆管癌患者，PDT后23d手术完整切除病灶，随访18个月，无复发及胆管狭窄发生。Wagner等报道了一项随访超过15年的研究，显示PDT后行手术切除的肝门部胆管癌患者的1、3、5年生存率分别为86%、57%、43%；而同期直接接受手术的患者仅为74%、41%、29%。上述研究表明：肝门部胆管癌初期评估为不可切除，但是经过PDT新辅助转化治疗后可达到根治性手术切除或肝移植标准，获得良好的长期疗效。

有关PDT用于壶腹癌的报道较少。Abulafi等报道了10例进展期壶腹癌患者行PDT，结果显示4例患者病灶完全消失，3例部分消失，3例患者肿瘤进展，主要不良事件为轻度光敏反应，提示PDT对于壶腹癌是安全有效的。高道键等报道了PDT在12例壶腹癌中的应用，大部分患者在行PDT后，壶腹病灶均明显坏死缩小，累及乳头周边肠壁的肿瘤组织也得到有效控制，患者中位生存期11个月。庄东海等回顾性分析了5例壶腹癌患者的PDT疗效，显示技术成功率为100%，治疗后3个月随访，内支架通畅率和肿瘤控制率均为100%。总之，内镜引导的PDT可用于无法手术的壶腹癌治疗，可以有效毁损病灶，且定位准确，随访观察方便，有利于延长患者生存期，但目前仍缺乏大样本高质量的研究证据。

Gerhardt等报道了21例肝门部胆管癌患者行双侧金属支架引流，其中8例患者同时行支架腔内PDT。研究结果显示，联合PDT组在支架通畅期（202d比128d）、总体生存期（16.5个月比12.3个月）上均优于单纯支架引流组，而住院时间无延长。Wang等在离体动物胆管模型中探索胆道支架对于PDT疗效的影响，支架材质包括镍钛合金和不锈钢，类型包括裸支架和覆膜支架，激光波长包括630nm和652nm，光纤包括球形及柱状光纤。研究结果显示：在支架阴影效应方面，不论是何种类型或材质的支架，均可产生支架后方阴影效应；在能量吸收方面，覆膜支架可以吸收33.2%的光线，裸支架虽不吸收光线，但由于编制致密，可以反射25.3%的光线；在支架透光率方面，不论是裸支架还是覆膜支架，均可以导致透光率降低5%~10%；当支架外面覆盖薄层胆管组织时，由于组织的弥散效应，支架阴影效应和透光率均有一定程度降低。在支架腔内行PDT是可行的，但需要调整入射光剂量从而抵消支架带来的透光率降低效应。

1.血卟啉病及其他因光而恶化的疾病；

2.已知对光敏剂过敏者；

3.胆管肿瘤合并胆道出血者；

4.存在眼科疾病需在30d内行灯光检查者；

5.严重肝肾功能障碍无法纠正者；

6.妊娠或哺乳期女性；

7.处于恶病质状态，或者终末期肿瘤患者；

8.ERCP和（或）经皮胆道镜操作禁忌者；

9.凝血功能障碍者。

1.光敏剂

目前临床用于胆管癌治疗的光敏剂包括第一代和第二代。第一代光敏剂主要为卟啉类混合物，代表药物有卟吩姆钠（porfimersodium）、血卟啉（hiporfin）等。第二代光敏剂为具有不同结构类型的卟啉衍生物单体及相关合成化合物，包括卟啉、卟吩、红紫素、内源性卟啉等，代表药物有替莫泊芬（temoporfin）、他拉泊芬（talaporfin）等。

血卟啉注射液（hiporfin，喜泊分）是目前国内唯一获批应用于肿瘤临床治疗的光敏剂。血卟啉注射液需0℃以下保存，用药前将冰冻药品置于4℃冰箱或室温避光融化，输注前需行皮肤划痕试验或皮内注射皮试。皮肤划痕试验：取血卟啉原液在患者前臂做皮肤划痕试验，观察15min，如无红肿硬结，则为阴性，否则为阳性。皮内注射皮试方法：取血卟啉原液稀释至0.01mg/mL，0.1mL皮内注射，注射区避强光，15~20min后观察局部反应，阴性者方可用药。血卟啉注射液使用剂量一般根据体重计算，2~5mg/kg。患者输注光敏剂起即开始避光，应密切观察输注过程中有无不良反应。建议注射光敏剂后48~72h行胆管内激光照射治疗。

第二代光敏剂与第一代相比，由于成分单一，因而临床疗效高且不良反应较少。Wagner等报道了替莫泊芬作为光敏剂治疗29例胆管癌患者，与以往使用卟吩姆钠的患者相比，前者可显著延长患者肿瘤局部无进展时间（6.5个月比4.3个月），减少PDT干预次数（1次比3次），提高患者6个月生存率（83%比70%），中位总体生存期也有延长的趋势（15.4个月比9.3个月）。

2.激光发生器与光纤

激光发生器根据工作介质不同，可分为气体激光器、固体激光器、半导体激光器和染料激光器。目前临床常用的主要为半导体激光器。对于不同类型的光敏剂，应选择相对应波长的激光发生器。第一代光敏剂（如卟吩姆钠或血卟啉）对应波长为630nm的半导体激光器可以有效激发光敏剂。第二代光敏剂（如替莫泊芬或他拉泊芬）应选用输出波长为652nm或664nm的激光发生器。目前国内有3种激光设备，适合临床PDT应用。

PDT采用的光纤种类较多，包括球状光纤、柱状光纤、点状光纤、弥散光纤及短管状光纤等。根据胆管恶性狭窄的特点，国内外文献报道中普遍采用柱状光纤用于胆管恶性肿瘤的治疗。应根据狭窄段的长度，选择合适照射长度的光纤。

3.病理诊断

拟行PDT的胆管恶性梗阻患者，应该在治疗前尽可能取得恶性肿瘤的病理依据，病理诊断不但能确诊胆管狭窄的性质，也为进一步治疗提供依据。根据在亚太区ERCP联盟制订的胆管取材专家共识，建议对近端胆管狭窄采用ERCP取材（细胞刷检或活检），而对于远端胆管狭窄可采用超声内镜引导细针穿刺抽吸/活检术（endoscopicultrasound⁃guided fine⁃needleaspiration/biopsy，EUS⁃FNA/B）。一项前瞻性研究显示ERCP下胆管活检的诊断准确率为71.8%，远端恶性狭窄通过EUS⁃FNA/B诊断的准确率为96.3%，近端狭窄胆管活检联合经口胆道镜（peroralcholangioscopy，POC）下直视活检的总体诊断准确率达到98.3%。

4.多学科讨论

在PDT前有必要开展多学科讨论，尤其是诊断不明或治疗方案尚未确定的病例。建议由消化内科、介入科、肝胆外科、放射科、肿瘤科、营养科、核医学科、超声科等组成多学科协作小组。讨论内容可以包括：（1）恶性肿瘤诊断是否明确；（2）肿瘤分期；（3）能否行根治性手术切除；（4）患者心肺功能、体力、营养状态能否耐受内镜治疗或手术；（5）是否适合放疗、化疗或者靶向免疫等抗肿瘤治疗。

5.黄疸控制

胆管肿瘤患者多数合并有梗阻性黄疸，研究发现对于术前胆红素水平较高者，PDT的疗效不佳。Cheon等回顾分析了72例行PDT的肝门部胆管癌患者，患者中位生存期达到9.8个月；单因素分析显示术前低胆红素水平（<51μmol/L）患者的中位生存期更长（11.9个月比8.5个月，P=0.012），多因素分析显示术前低胆红素水平是生存期延长的预测因素（HR=2.250，95%CI：1.337~3.798，P=0.002）。Hong等回顾性分析了74例胆管癌的PDT疗效，发现PDT术前胆红素<51μmol/L的患者生存期明显延长（13.3个月比9.5个月，P=0.04）。因而，对于术前较高胆红素水平的患者，建议先行胆道引流减黄，可以提高PDT疗效。

6.治疗通路准备

胆管PDT需要将激光光纤导入病变部位，导入的途径有3种：经皮经肝胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）途径（上）、经术后T管窦道途径（中）和经ERCP经乳头途径（下）。一般应预先建立好通路，并确保器械能顺利通过胆管肿瘤造成的梗阻区域，以免在注射光敏剂后却无法进行照射治疗。经PTC途径者，应预先完成胆管穿刺、窦道扩张和引流管留置，必要时还需实施经皮经肝胆道镜检查（percutaneoustranshepaticcholangioscopy，PTCS）及活检。经T管窦道途径者，应在手术6周以后，待窦道完全成熟后实施PDT。经ERCP途径者，可先行ERCP及病灶刷检/活检，并留置鼻胆管或塑料支架进行减黄准备。Cheon等回顾性报道了72例胆管PDT，其中59例经PTCS介导，13例在ERCP下完成，两组患者生存期差异无统计学意义（9.8个月比9.3个月）。Li等报道了30例无法切除肝门部胆管癌的PDT疗效，其中22例经ERCP途径，8例经PTCS途径，患者中位生存期达到14.2个月，两种途径对于生存期无影响（HR=0.012，95%CI：0.364~2.468，P=0.912）。Lee等回顾了37例肝门部胆管癌PDT，其中24例患者采用PTCS途径，13例采用ERCP途径，结果显示两组患者的金属支架通畅期相似（6.2个月比7.2个月），中位生存期也相近（11.6个月比9.5个月）。Shim等报道了24例胆管癌PDT，均采用PTCS途径，患者中位生存期达到18.6个月。综合以上研究报道，治疗途径对于PDT疗效无明显影响，应根据患者的具体情况、单位条件及操作者的技术专长等综合选择。根据现行的外科规范，开腹手术患者经T管窦道的操作应在6周以后实施，而接受腹腔镜手术的患者应延长至8周以后。

采用ERCP途径的PDT，应遵循常规ERCP的方法与原则，从主乳头插管进入胆管后，先行胆管造影显示狭窄病变的位置、长度，再将导丝插入越过狭窄段（肝门部肿瘤若侵及左、右肝管时，一般应尽量留置左、右双侧导丝）。在PDT前，有条件的单位可选择行腔内超声检查（intraductalultrasonagraphy，IDUS），测量肿瘤的厚度及明确肿瘤与邻近血管的关系，也可应用经口胆道镜观察胆管病变的范围，这些信息可用于指导PDT个体化治疗方案，设置合适的光照剂量和治疗频次。狭窄较严重的患者应预先进行狭窄段扩张，激光光纤可经辅助导管或经口胆道镜的通道导入，通过透视或内镜观察确保激光发射区准确定位在病变部位，照射区域应覆盖包括狭窄段上、下缘各1cm的范围；如果狭窄段长于光纤有效长度，可由上而下分段照射，两段间的重叠区域应控制在0.5cm以内。肝门部病灶侵犯双侧胆管者，应分别实施左、右肝管的照射。照射结束后，根据患者具体情况，需留置鼻胆管或支架保证胆道系统引流通畅。采用经皮途径PDT，原则与方法与经ERCP途径类似，应确保照射范围覆盖所有病灶区域，光照结束后也需留置外引流管或金属支架。

Talreja等在45例胆管癌患者的PDT中，采用了光照功率400mW/cm2，能量密度180J/cm2，患者中位生存期12.9个月，无严重不良事件发生。Kahaleh等对19例胆管癌患者采用了功率250mW/cm2，能量180J/cm2参数进行光照治疗，全组中位生存期16.2个月。Shim等报道的24例患者采用了功率400mW/cm，能量160~240J/cm的光照参数，患者中位生存期达18.6个月。Zhou等报道了1例经T管途径PDT，采用功率400mW/cm2，能量250J/cm2，治疗后复查肿瘤完全坏死，随访2年肿瘤无复发。Nanashima等对胆管癌患者采用功率241mW/cm2，能量180J/cm2参数进行光照治疗，复查肿瘤完全消失。Wentrup等对68例胆管癌患者采用功率241mW/cm2，能量180J/cm2参数进行光照治疗，患者平均生存期达到16.1个月。Fuks等对14例胆管癌患者采用功率241mW/cm2，能量180J/cm2参数进行光照治疗，患者中位生存期达到13.8个月。

柱状光纤照射面积（cm2）=2πrh，其中h为柱状光纤发光部分长度，r为从发光部分至病灶的有效治疗距离，一般建议取胆管肿瘤狭窄处的半径值。有关能量密度，文献中学者采用不同的单位：J/cm和J/cm2。考虑到胆管癌以管腔狭窄为主，绝大多数病灶长径仅0.2~0.3cm，因此假设病灶长度为1cm，那么计算出的病灶表面积≈1cm2，因此有学者建议用J/cm来替代J/cm2更为简单方便。目前关于胆管PDT的光照能量设置尚无统一的规定，通常建议在160~250J/cm范围较为有效、安全，可根据病变大小、肿瘤厚度、治疗频次等个体化设置。

高道键等报道了60例胆管癌及壶腹癌患者，其中PDT组在72h内连续行2次光照，结果该组患者中位生存期显著高于单纯支架组（327d比162d），且PDT组大部分为高龄、基础合并症多，肿瘤程度分期更晚患者。庄东海等分析了12例无法或不愿手术切除的胆管恶性肿瘤患者，若第1次光照后无严重不良反应，均于72h内行第2次光照，技术成功率100%，临床成功率91.6%（11/12），3个月内随访，支架通畅率100%，肿瘤控制率100%。彭强等回顾了2例胆管癌患者行PDT，均于72h内连续行2次PDT，研究显示在未置入支架引流的情况下，患者胆红素均较术前显著下降。薛平等分析了10例胆管PDT，患者在输注光敏剂24h、48h、72h连续行3次PDT，显示患者均无严重并发症，中位生存期达到7.3个月，最长存活超过15个月。目前关于注射光敏剂后，究竟照射1次还是2次，尚无统一的规范，其疗效差异也缺乏高质量临床证据。

胆管恶性肿瘤通常合并胆道梗阻，在完成PDT后需要维持胆汁引流。对于ERCP介导的PDT，可以留置塑料支架或金属支架。大部分研究显示PDT对于塑料支架的通畅期没有显著影响。对于应用金属支架引流，有研究提示PDT可以延长金属支架的通畅期。Lee等回顾了33例胆管癌患者，18例行PDT后留置裸金属支架，15例单纯放置金属支架，研究显示联合PDT组的支架通畅期优于单纯支架组（244d比177d，P=0.002）。Gerhardt等报道了21例肝门部胆管癌患者，8例患者留置金属支架后行支架腔内PDT，13例患者仅行金属支架引流，结果显示联合PDT组支架通畅期优于单纯支架组（202d比128d）。对于PDT后究竟应该采用外引流还是内引流，采用塑料支架还是金属支架，尚无统一的规范，但通常在本次治疗中，计划进行第2次光照的，建议采用外引流方式；如果计划3个月左右再次实施PDT者，可考虑采用塑料支架引流，便于下一次治疗时移除支架。

PDT术后并发症的发生与内镜操作、胆管引流、肿瘤病灶情况等密切相关，同时也与光敏剂使用及光照剂量等有关。多项荟萃分析证实，与单纯支架引流相比，内镜引导的PDT并未额外增加术后并发症的风险。

1.胆管炎

PDT后胆管炎发生率8%~56%。Li等分析了62例胆管癌患者，其中30例行PDT联合支架引流，32例行单纯支架引流，研究结果显示两组胆管炎发生率分别为14.5%和11.6%，差异无统计学意义（P=0.62）。Gonzalez‐Carmona等报道了96例胆管癌患者，分别进行PDT（34例）、化疗（26例）及PDT联合化疗（36例），研究结果显示，3组胆管炎发生率分别为44.1%，30.8%，55.6%，差异无统计学意义。陈士明等开展了一项荟萃分析，纳入11项研究，共659例胆管癌患者，结果显示PDT组与单纯支架组在胆管炎发生率上差异无统计学意义（OR=0.96，95%CI：0.59~1.55）。Mohan等进行的另一项荟萃分析，纳入33项PDT研究，共1149例无法切除肝外胆管癌患者，结果显示PDT组胆管炎发生率为23.4%（95%CI：17.1%~31.3%），与单纯支架引流相比，胆管炎发生率差异无统计学意义。不同研究报道的胆管炎发生率差异较大，可能与胆管肿瘤类型、梗阻部位、引流方法等有一定关系。

PDT会引起肿瘤组织水肿及坏死，脱落的坏死组织容易堵塞胆管，导致胆汁引流不畅及胆道感染。因此在PDT后，应该常规放置胆管支架和（或）外引流管，保持胆道引流通畅，可以降低胆管炎发生风险。通常肝门部胆管梗阻发生胆管炎的风险显著高于远端梗阻，因此对于该类患者，建议遵循现行规范，预防性应用抗生素，尽可能行多肝段多支架充分引流，对于无法实施有效内引流者，应及时行经皮经肝胆管外引流或超声内镜引导胆管引流术。

2.胰腺炎

急性胰腺炎是ERCP后较为常见的并发症，目前关于PDT后胰腺炎发生率报道较少。Li等研究中PDT联合支架引流组和单纯支架引流组胰腺炎发生率分别为11.3%和13%，差异无统计学意义（P=0.759）。庄东海等报道了12例胆管恶性梗阻患者行PDT，其中1例壶腹肿瘤患者未放置胰管支架，术后发生胰腺炎，其余壶腹肿瘤患者放置了胰管支架，均未发生胰腺炎。高道键等比较了60例胆管癌及壶腹癌患者的PDT与单纯支架引流的安全性，显示术后两组轻度胰腺炎发生率均为8.3%，均常规保守治疗后缓解。

对于中高位胆管梗阻患者，PDT未增加胰腺炎的风险；但在胆管下段及壶腹部肿瘤行PDT，由于治疗后乳头开口水肿，术后发生胰腺炎风险较高。根据现行的ERCP临床指南，对于ERCP后胰腺炎高危病例，建议尽可能预防性留置胰管支架，此外，还可采用非甾体类抗炎药纳肛或大剂量乳酸林格液水化治疗，有助于预防或减轻胰腺炎的发生。

3.光敏反应

胆管PDT后皮肤光敏反应的发生率为4%~33%。Berr等回顾了23例胆管癌患者行PDT，术后光敏反应发生率为13%，予以对症治疗后缓解。Witzigmann等报道了68例患者行PDT，光敏反应的发生率为12%。Moole等进行的一项荟萃分析，纳入10项研究，共402例胆管癌患者，结果显示PDT组光敏反应发生率为10.51%（95%CI：6.94%~14.72%），且均为自限性。Mohan等进行的一项荟萃分析，纳入33项PDT研究，共1149例无法切除肝外胆管癌患者，研究结果显示光敏反应发生率为10.2%（95%CI：8.3%~12.5%）。

预防PDT后光敏反应，对患者进行避光教育是关键，患者在输注光敏剂开始至少1个月内应严格避光保护，避免阳光直射，室内应避免大功率灯光照射（通常40W以下的光源是安全的），1个月后可先做小孔照射试验，阴性时才可解除。一旦发生皮肤瘙痒、刺痛或红斑时，可冷敷发热红肿的部位，口服抗过敏药物，局部涂抹含激素类的药膏。对于明显肿胀、出现水疱者，为重度光毒性反应，须静脉使用激素类药物、口服抗过敏药。

4.其他并发症

PDT后其他并发症包括疼痛、胆管出血、肝脓肿及胆囊炎等，与PDT后肿瘤坏死脱落，局部肝脏血管受影响，光照能量过大等有关，大部分患者予以保守治疗后好转。

Cheon等回顾了72例肝门部胆管癌的PDT疗效，发现PDT次数≥2次和诊断后尽早开始治疗（≤3个月）是患者生存期延长的预测因素。Hong等分析了74例胆管癌患者行PDT，单因素及多因素分析均提示PDT治疗2次以上是患者生存期延长的独立预测因素（HR=1.790，95%CI：1.044~3.083，P=0.034）。同时发现在3个月内行第2次PDT，患者中位生存期可达17.2个月，而在3个月后再行PDT，生存期则降低至11.9个月。Dolak等回顾性分析了2004—2013年间，奥地利全国范围内胆管癌患者行PDT治疗的资料，共88例患者接受了150次PDT，中位生存期达到12.4个月；多因素分析提示PDT治疗2次以上是患者生存期延长的独立预测因素（HR=1.70，95%CI：1.01~2.87，P=0.048）。Prasad等报道了25例胆管癌患者行PDT，中位生存期为214d，1年生存率为30%，多因素分析显示从明确诊断到实施PDT的时间越长，患者生存预后越差（HR=1.13，95%CI：1.02~1.25，P=0.029），建议明确诊断后尽早治疗。

Yang等曾前瞻性研究血清中IL⁃6和TNF⁃α水平对于判断PDT疗效的价值，发现PDT后1周，PDT组患者的IL⁃6浓度由（8.5±1.7）pg/mL升高到（19.9±2.5）pg/mL，术后1个月时又降低至（10.8±1.7）pg/mL，TNF⁃α由（17.5±5.5）pg/mL升高到（38.5±9.4）pg/mL，再降低至（18.9±2.7）pg/mL；而单纯支架引流组的IL⁃6及TNF⁃α浓度则逐渐升高。IL⁃6及TNF⁃α的快速升高与PDT导致肿瘤坏死，激发机体炎症反应有关。Cheon等前瞻性纳入了26例胆管癌患者，发现IL⁃6水平高低与肿瘤负荷有关，单纯引流组的IL⁃6浓度无明显变化［（208.7±139.0）pg/mL比（204.3±115.6）pg/mL］，PDT组从术前的（282.1±121.8）pg/mL降到术后的（38.2±9.9）pg/mL，IDUS评估提示肿瘤负荷降低。以上研究提示IL⁃6改变与PDT的疗效存在相关性，对PDT疗效具有一定预测性，但相关研究较少，仍需大样本研究验证。

Shim等报道了24例胆管癌的PDT，均采用IDUS进行评估，发现在PDT治疗3个月后，肿瘤部位的平均厚度由术前的8.7mm缩小至5.8mm（P<0.01），治疗4个月后，平均厚度又增加到7.0mm，患者中位存活时间为（558.0±178.8）d，因此3个月是很重要的治疗及随访时间窗。Cheon等前瞻性纳入了26例胆管癌患者，其中14例行PDT，术后1个月采用IDUS评价肿瘤变化情况，结果发现PDT组的肿瘤厚度从术前的（9.0±0.9）mm缩小到（7.0±0.5）mm（P=0.017），单纯引流组的肿瘤厚度则增大。Yang等的研究显示术后3个月复查，PDT组患者肿瘤厚度从（11.7±3.5）mm缩小到（6.8±1.1）mm，而单纯引流组的厚度则增大［（12.3±3.7）mm比（13.8±4.1）mm］；术后6个月复查，PDT组肿瘤厚度增大到（10.5±2.4）mm。以上多项研究均提示IDUS有助于评估肿瘤负荷情况并指导后期治疗。

Nanashima等报道了8例胆管癌术后肿瘤复发患者行PDT，采用经皮胆道镜进行PDT疗效评价，PDT后第1天，内镜下可观察肿瘤组织出现不同程度坏死。Shim等报道了24例胆管癌患者经PTCS途径行PDT，在窦道扩张到16F后，应用经皮胆道镜可直观察到PDT后肿瘤血管的破坏或消失，管壁黏膜发白，管腔均恢复了不同程度的再通。Zhou等报道了1例经T管窦道胆道镜介导的PDT，光照后10min即可观察到病变颜色改变，1个月后复查病灶完全坏死脱落，胆道恢复通畅，随访2年无肿瘤复发。Talreja等回顾性报道了45例胆管癌患者行ERCP下PDT，其中13例采用经口胆道镜辅助，术后1个月采用经口胆道镜观察，可见肿瘤组织消失，管壁黏膜发白，管腔狭窄改善。上述研究提示胆道镜可以直视观察到肿瘤组织坏死及狭窄缓解情况，直观判断PDT疗效，对于指导是否需要追加PDT有重要价值。

Hong等报道了74例胆管癌患者，其中16例行PDT联合化疗，58例行单纯PDT，结果显示联合治疗组的中位生存期（538d比334d）及1年生存率（93%比40%）显著优于单独PDT组，且不良事件发生率两组间差异无统计学意义；多因素分析提示联合治疗是患者长期生存的独立预测因素（HR=2.23，95%CI：1.18~4.20，P=0.013）。Wentrup等回顾性分析了68例无法手术切除肝门部胆管癌患者，其中33例行PDT联合化疗，其余行单独PDT，结果显示联合治疗组的中位生存期（520d比374d）及1年生存率（88%比58%）显著优于单独PDT组；另外在联合组中，发现吉西他宾单药治疗的生存期显著低于吉西他宾联合化疗（395d比566d）。Park等开展了一项随机对照研究，其中21例患者行PDT联合口服替吉奥，22例行单纯PDT，研究显示联合组患者的1年生存率（76.2%比32.0%）、中位生存期（17个月比8个月）及无进展生存期（10个月比2个月）显著优于单纯PDT组。Gonzalez‐Carmona等回顾性分析了96例胆管癌患者，其中36例行PDT联合化疗，34例行单纯PDT，26例行单纯化疗，结果显示中位生存期分别为20个月、15个月和10个月（P=0.039），1年生存率分别为77.7%、66.8%和34.2%。

关于胆管癌PDT联合放疗的研究较少，有研究显示部分患者接受了联合治疗，但因样本量较小，生存数据没有被单独报道。有学者报道采用体外放疗加PDT治疗肺癌，放疗联合PDT的疗效明显优于单纯放疗。

关于胆管癌PDT联合免疫治疗，已经证实PDT可激发机体免疫反应，但由于肿瘤微环境的免疫抑制作用，PDT激发免疫反应的强度不足以逆转肿瘤细胞的免疫逃逸，PDT仍需与免疫治疗手段结合以增强抗肿瘤效果。目前PDT与免疫治疗相结合在胆管癌中的临床研究较少，主要以基础研究为主，在其他肿瘤中有相关报道。Santos等报道了一例62岁的局部晚期口腔底鳞状细胞癌患者，在手术、放疗和多种全身治疗后出现口腔处广泛的肿瘤进展，接受了瑞达泊芬介导的PDT和检查点抑制剂纳武利尤单抗的联合治疗，疗效评价为持续的完全临床缓解，无进展生存期19个月。今后应加强PDT联合免疫治疗、靶向治疗等在胆管癌治疗中的应用研究，以期进一步改善此类患者的预后。